脑血管病疑问病例大讨论真相只有一个
作者：上海医院神经内科辛晓瑜
“罪案”产生——病发经过及入院前情况
主诉
口角倾斜伴左边肢体乏力2天。
现病史
患者女性，38岁，于年8月25日凌晨无明显诱因突然出现口角向右边倾斜、流涎、四肢乏力，左边肢体活动不利，伴言语不清，讲话音量低，渐加重，至8月26日行走困难，无明显头痛、头晕，疏忽物模糊，无饮水呛咳，遂至我院急诊，查心电图示T波轻度变化，头CT示双侧基底节区、侧脑室旁及颞叶多发梗塞灶，予丹参改良脑循环，氯吡格雷抗血小板等医治，以“脑梗死”收治入院。
追问病史，患者于年7月上旬突发口角倾斜、流涎，伴言语不清，肢体乏力，约4小时后好转，至外院救治，7月10日行头颅磁共振成像（MRI）示，左边额叶皮层下及两侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞，予补液医治后，基本恢复正常。后予胞磷胆碱、辛伐他汀、脉血康、阿司匹林肠溶片口服。用药2周余，患者出现脸部皮疹，停药1周，单用阿司匹林肠溶片。患者停药1周后自行单用脉血康至今。
既往史
无特殊既往病史。
个人史
长时间生活于原籍，否认疫水疫区接触史，否认冶游史。无烟酒等不良嗜好。
家族史
否认家族遗传病史。
“现场勘查”——体格检查
内科系统体格检查
体温37.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg，心肺腹部未见异常。
神经系统专科检查
神志清楚，计算力、定向力正常，反应较淡漠。
双眼各向活动自若，无眼震，双瞳等大圆形，直径3mm，直接和间接对光反应灵敏，两侧额纹对称，左边鼻唇沟变浅，右边口角略低，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧咽反射灵敏，腭弓上抬可，颈软，无抵抗。
左下肢肌张力高，左上肢三角肌、肱二头肌、肱三头肌3级，握力4级，左下肢髂腰肌、股四头肌、股后肌群肌力4级，胫前肌群、腓肠肌肌力3级，右边肌力5级。病理征阴性。
四肢腱反射（++）。
双侧针刺痛觉正常对称。
左边指鼻实验稍差、跟膝胫实验完成可。
阴性。
发现“线索”——辅助检查
实验室检查
未见明显异常。
阴性。
免疫球蛋白IgGmg/dl，免疫球蛋白IgAmg/dl，补体Cmg/dl，补体Cmg/dl，免疫球蛋白IgE9.6IU/ml，免疫球蛋白IgMmg/dl。
阴性。
红细胞沉降率（ESR）10mm/h，类风湿因子（RF）＜20IU/ml，抗链球菌溶血素“O”（ASO）92IU/ml，高敏C反应蛋白（hsCRP）1.07mg/L。
游离三碘甲腺原氨酸（FT3）5.74pmol/L↑，三碘甲腺原氨酸（T3）2.40nmol/L，游离甲状腺素（FT4）22.20pmol/L↑，甲状腺素（T4）.47nmol/L，促甲状腺素（TSH）0.μIU/ml↓，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）0.96IU/ml，反三碘甲腺原氨酸.70ng/dl↑，甲状腺球蛋白（TG）11.68ng/mL，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）0.14IU/ml。
阴性。
影象学检查
未见明显异常。
右边基底节、侧脑室体旁及双侧额叶亚急性期脑梗塞、以右边为主；右额叶局部脑回肿胀、脑沟变浅伴FLAIR高信号，须排除蛛血可能；左边额叶、侧脑室体旁及基底节区多发腔隙性脑梗塞；老年性脑改变，双侧筛窦炎。（图）
图头颅MRI
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基于病史、查体和当前辅助检查，致使患者病情不断进展的“罪魁祸首”到底是谁？为了侦破此案，还需要进行哪些调查？
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