鼻炎的治疗中，温病清热思路和伤寒温阳思路是最常用的方法。然而在我使用清热法时，才意识到清热法也有清表与清里的不同。今天介绍此案，希望学者可以仔细体会，有所收获。患者老年妇人，今年七月就诊。患者素有间质性肺炎，已被余基本治愈，且血糖常处在临界值。其主诉鼻流黄浊涕伴微咳数日，喉中有白痰数年，除此之外没有任何不舒服。主诉一出，自然心里已经有想法，应该是鼻炎。然而患者自述无受凉史，也没有清水涕转为黄浊涕的过程，鼻子不痒，咽喉不痛，所以排除太阳伤寒类鼻炎。因为是网诊，故而无脉，只有舌象如图。了解完病情之后，我认为这是很常见的鼻炎案。患者鼻炎为热型且无明显表证存在。所以就选我最常用的姚老鼻炎方加减。这个方子是姚老常用基础方，我也用过几次效果不错，我给编了一个方歌：姚老鼻炎苍耳方（散），菖蒲芎膏草芦桑，玉屏风入鼻炎康。

故而我处方:

后面的三个药是因为患者之前曾有间质性肺炎，被我用活血法治愈。本次微咳，添加防止复发。处三剂后自觉必似往常可效，然而事实患者反馈无效。我百思不得其解，细细问诊也未曾有所疏漏，于是求于我师。师言:既往伤阴（舌象裂纹），又加以新病。虽说此人看似无表证，然鼻窍在表，岂非邪在表？涕黄浊必有热。

故而拟方:

三剂之后，反馈病情明显减轻，又处三剂愈。事实面前才明白自己对病机把握不到，以致首次失误处方。观两处方药物，苍耳散相同，清热用药之不同。首方选薄荷、桑叶、石膏、黄芩，主要清里热为主，只用薄荷微散表邪。后方中直接用金银花、连翘、薄荷清在表之热。故而提示我们在鼻炎的治疗中，清热之法也有两种，一种是石膏黄芩类，一种是金银花连翘类，学者要仔细对比两类用药不同，方得此病案精髓。此案还有一引人深思之处，不知读者可有在意？答案在主页回复鼻炎可见。我来试着解析第二个处方。方中银花、连翘清热解毒，驱在表之热有温病思路。葛根用的极好，辛凉解表又能鼓舞胃气抗邪，佐配少许麻黄有葛根汤之意，又是伤寒立思路。麻黄又可助银花、连翘邪外透，于凉药中微用辛温，类银翘散中豆豉、荆芥之用。桔梗去咽中痰，麻黄杏仁配合止咳，甘草调和诸药。此方中还要注重剂量，此方药量，君者重用三十克也是取效关键，中医不传之秘，法与量尔。详察形候，纤毫勿失，加之诸药共用，严丝合缝，配合精密，则病必当愈。

最后推荐一下我在喜马拉雅上的栏目，讲解像今天一样的病案（APP搜索医案课堂即可看到）。栏目中选择最常见的疾病，常见治法思路，从最基础讲起，适合大三大四和刚步入中医临床的同学，更新速度快于公微，欢迎大家收听。

机月同梁学岐黄

转载请注明：http://www.cdnww.com/jxsdyzj/11090.html