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泪道专家

手术的目的有两个：一是清除滞留在泪囊中的液体和黏液，并防止泪囊膨大，后者可以导致眼睛间歇性地排出黏性分泌物；二是避开鼻泪管较高的液压阻力，从而增加泪液的排出，并帮助减轻溢泪。

手术原则

外路DCR是通过将泪囊穿过部分鼻腔外侧壁，建立一个结膜囊与鼻腔之间的低阻力排出通道。外路DCR的优点如下。

黏膜瓣对位缝合，能达到一期愈合。

可以做大的骨窗，以便于以后放置玻璃泪小管旁路义管。

直接查看泪囊内的病变，包括结石、异物或肿瘤。

做好泪小管疾病的手术准备，包括泪小管DCR、逆行泪小管造口术和置管术、开放置入泪小管旁路义管。

手术技术

先在眼和鼻附近进行标准的手术区皮肤消毒和铺无菌布。对于局部麻醉，在面部彻底消毒之后，整个脸可以暴露在外。

在内眦韧带定位的正上方用15号刀片沿鼻根部的平坦部位做一个长12mm的切口，儿童稍短一些；沿着鼻根部，在内眦韧带（MCT）上方切开；在鼻侧壁选择较厚部位的皮肤做连续切口的定位,可以减少术后出现瘢痕挛缩和粘连,这种现象经常在以后再做切口时见到。先提起一侧切口边缘,用钝性剪刀分离皮肤与下面的眼轮匝肌,直到看见MCT。在MCT前缘的骨附着处眶隔前与睑板前轮匝肌纤维的连接清晰可见,在内眦血管的旁边,应该用剥离子沿着这个无血管结构连接处将这两组纤维分开(图8-1a)。助手应该先用斜视钩拉开眶隔前轮匝肌和内眦血管,同时术者用剥离子从内眦韧带前缘向下到泪前嵴连续切开骨膜,利用骨的锐利的边缘作为下方工具的切缘。先沿着鼻将骨膜广泛地剥离起,然后侧向提起泪囊窝中的泪囊(图8-1b)。

用直角骨膜剥离子在泪骨和前上颌骨之间的泪颌缝处将泪囊和前组筛窦之间的薄骨穿透。有时泪囊窝的骨质特别坚硬，因此在打孔之前，可能需要用骨钻、环钻或锤子和骨凿把骨削薄；也可以提起骨膜穿过泪后嵴，然后穿透泪后嵴后面非常薄的筛骨纸板。

当骨壁被穿透之后,紧接着要先经过泪前嵴去除骨质,这时可以应用咬骨钳,跨过泪前嵴,接近颅底,这个部位是泪前嵴上最薄的,能保护鼻黏膜不受损害(图8-2a);用骨膜剥离子沿着骨缘(每经过2~3个咬切点)从骨的下方分离鼻黏膜。过泪前嵴就到了鼻黏膜,这时最好稍微抽回浸有肾上腺素的棉签,当骨咬切完成时可以将它们再放回鼻腔顶端。穿过泪前嵴后,去骨应向下达眶前缘水平,形成L形的鼻腔吻合口。剩下的上颌骨额突用下切咬骨钳或直的咬骨钳去除,泪囊组织要用非优势手握着的吸引管拨到一侧保护起来。用咬骨钳去除鼻泪管上部和鼻黏膜之间的泪骨的薄钩状部分,需将鼻腔吻合口的上部延伸到颅底,必须小心谨慎,防止筛板骨折造成脑脊液漏。在这个阶段,鼻腔吻合口的直径为12~18mm,从颅底的泪囊基底部向前到泪前嵴前方10mm,向下暴露到鼻泪管上部(图8-2b)。前组筛窦切除术应该实施,用无齿镊或好的动脉夹触到并撕掉骨和黏膜碎片,形成一个宽大的空间,以便于后面进行的黏膜吻合的对位和缝合。

用一根00号Bowman探针通过泪小管进入泪囊,助手轻轻地在内侧保持压力使泪囊的内侧壁呈帐篷样支起,然后用11号刀片切开泪囊的内侧壁;刀片要远离泪总管内口(图8-3a)。一旦进入泪囊,闭合弹簧剪的刀刃，以便进入泪囊和鼻泪管管腔(图8-3b)。如果切的过程较艰难,通常表明只有泪道筋膜被打开,并且刀片插入了囊腔外黏膜下层。用刀把整个泪囊沿两个方向切开(图8-3c):一个是从基底部向下到达鼻泪管,另一个是在上方近颅底和下方近鼻泪管处的泪囊进一步切开,松解切口(图8-3d);因为泪囊与鼻泪管的连接处有丰富的血管丛，在做松解切口之前要烧灼这个部位。

应该清楚地看见并小心检查泪总管的内口(图8-3d)。在黏膜阻塞的位置,对粘连的Rosenmuller瓣膜用有齿镊夹住,并用11号刀片切除约1mm2。同时,在泪囊充分打开后,对泪囊内的可疑病变进行活检或去除所有的组织碎片(如结石)。

用棉签保护鼻中隔,用11号刀片向上、向下切开鼻黏膜,切口在“拱门”前3-4mm,“拱门”由鼻黏膜曲折形成于中鼻甲附着处的前缘;这个“拱门”只有在前组筛窦切除术后才能显示。向上和向下的切口松解形成了前皮瓣,同时烧灼黏膜制作后瓣。用一根6-0的可吸收缝线穿过切口前唇的轮匝肌和黏膜前瓣的游离缘中间位置,然后剪断缝线并将其搭在鼻梁上,这样可以使后面的缝合中前瓣不遮挡手术视野。

从颅底到鼻泪管入口处对合后黏膜瓣,用一根6-0缝线连续缝合。将硅胶管穿过上下泪小管,通过切口,用弯止血钳夹出切口,撤出金属探针,将硅胶管系在止血钳闭合的柄上放于切口处（图8-6a）。同时助手握住提起的两根管，用2-0丝线在硅胶管上打结，在切口上末端留15mm长，以便在鼻腔内识别；然后用弯止血钳从鼻孔将管从鼻腔夹出（图8-6b）。

吻合前黏膜瓣最好用3根6-0缝线“悬吊”在轮匝肌纤维上来完成:最上方的缝线是依次穿过内眦轮匝肌(要避开内眦血管)、鼻黏膜瓣前缘、泪囊瓣前缘,最后穿过内眦韧带前支;中间的缝线已经穿过前部结构并只需穿过泪囊瓣前缘;最后下方的缝线穿过各层,所有缝线都系上以关闭黏膜和轮匝肌。然后用6-0尼龙线连续褥式缝合皮肤,眼内涂抗生素眼膏,以无黏着力的黏着垫遮盖伤口并固定12-24小时。硅胶管要较长期保留并粘在敷料上，直到出院前修整齐，这样在出现不常见的原发性大出血时，方便做鼻腔填塞止血。

如果没有禁忌症，手术过程中静脉给予头孢呋辛（标准剂量为mg），以减少术后伤口感染的风险。

术后处理

患者术后应半卧位休息几小时以减少鼻静脉充血，并在约12小时内禁用热饮和热食，以减少高温导致鼻血管舒张而引起鼻出血的现象。

术后第一天，敷料可以在家取下，每天局部使用3-4次抗生素与类固醇混合剂。为降低继发出血的风险，要求患者在1周内禁止擤鼻。当上皮组织完全愈合后，1周左右拆除皮肤缝线，4-5周拔出硅胶人工泪管（图8-8）。