一例社区获得性肺炎引发的思考
汇报者：任毅
单位：医院呼吸与危重症医学
病例介绍一般情况及主诉患者，男，72岁，退休职员，入院时间：年10月28日。主诉：腹泻、呕吐1周，走路不稳4天，发热2天。现病史入院前1周患者于“感冒”后出现腹泻、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；伴头晕、食欲下降；无发热、咳嗽、咳痰；无胸痛、胸闷、咯血；无关节疼痛、皮疹等不适；遂医院，考虑“腹泻”，予依替米星、补液等治疗后恶心、呕吐好转，仍有腹泻。入院前4天患者出现走路不稳，拿物不稳，无意识障碍、口角歪斜、肢体活动障碍、语言含糊等症状，遂就诊于我院急诊，行头核磁检查：脑白质稀疏、脑萎缩、双侧筛窦炎，予改善脑供血治疗后患者上述症状无缓解，逐渐加重，尿色变深。入院前2天患者再次就诊于我院急诊，初测体温37.8℃，最高至38.7℃，无畏寒、寒战等不适，间断咳嗽，少痰。胸部CT示：右肺下叶大片实变伴磨玻璃密度影，左肺底团块状实变影，两肺门及纵隔内多发淋巴结影，部分饱满（图1）。血常规：白细胞计数9.76×/L，中性粒细胞百分比85.7%。血气分析：pH7.54，PaCO.6mmHg，PaO.6mmHg（吸氧2L/min），HCO3-23.6mmol/L；SpO%左右。全量程C反应蛋白75.26mg/L（↑），谷丙转氨酶88U/L（↑），谷草转氨酶U/L（↑），乳酸脱氢酶U/L（↑），总胆红素26.8μmol/L（↑），碱性磷酸酶U/L（↑），钠mmol/L（↓），尿常规：潜血（++）。图1患者胸部CT(-10-26)
予头孢噻肟抗感染、对症保肝、补钾、补钠治疗，患者仍有发热、腹泻，出现间断谵妄。为进一步诊疗收入我科。既往史糖尿病20年，曾予中药治疗，未监测血糖；否认高血压、冠心病、脑血管病；否认癫痫、青光眼病史；否认肝炎、结核病史；10年前因白内障行手术治疗；否认外伤、手术、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。个人史生于天津，久居当地；有吸烟史40年，平均20支/日。偶饮酒。有鸽子、鹅及宠物狗接触史；否认疫水、疫区接触史。否认旅居史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
家族史家族中否认类似患者，否认家族遗传性病史。
入院查体体温37.8℃，脉搏次/min，呼吸23次/min，血压/78mmHg。谵妄，对答差，查体配合欠佳。全身皮肤黏膜未及黄染、苍白、水肿；浅表淋巴结未及肿大，双肺听诊呼吸音粗，右肺可及湿啰音，心音可，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，8次/min；双下肢不肿。病例特点老年男性，急性病程，社区起病，糖尿病病史。主要症状：发热，体温最高38.7℃，间断咳嗽，少痰，伴随多系统症状。消化道症状：腹泻、恶心、呕吐、食欲下降。神经系统症状：头晕→谵妄。实验室检查：血白细胞不高，低氧血症，肝功能异常，电解质紊乱。查体：谵妄，心律增快，呼吸急促，右肺可及湿啰音，肠鸣音活跃。影像学：右肺下叶大片实变伴磨玻璃密度影，左肺底团块状实变影，两肺门及纵隔内多发淋巴结影，部分饱满。考虑主要诊断
社区获得性肺炎。病原学：非典型致病菌？军团菌?军团菌肺炎：（1）临床特征：发热、咳嗽、呼吸急促，乏力。胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻），神志改变，低钠血症，肝转氨酶增高，β-内酰胺类单药治疗无效。体格检查可闻及啰音或可见实变体征。（2）流行病学：占CAP的1%～10%。可散发感染或爆发感染，可在接触污染的水或土壤2～10天后出现症状，包括：淋浴器、杂货店的喷雾机、空调系统的冷却塔、喷泉、漩涡按摩浴池等。（3）影像学：多样，不具特异性，但最常见的是单叶斑片状浸润影，可发展为实变。辅助检查血气分析：pH7.53，PaCO.6mmHg，PaO.9mmHg，HCO3-18.6mmol/L。
血常规：WBC10.56×/L（↑），Hbg/L（↓），PLT×/L，N%87.7%（↑）。
凝血功能：血浆D-二聚体ng/ml（↑）。
生化：K+3.08mmol/L，Na+mmol/L。谷草转氨酶U/L（↑），乳酸脱氢酶U/L（↑），葡萄糖12.8mmol/L（↑），甘油三酯2.53mmol/L（↑），高密度脂蛋白胆固醇0.52mmol/L（↓）。
尿常规：尿葡萄糖（++）（↑），尿酮体（-），尿潜血（++）（↑），尿白蛋白（+）（↑）。
肿瘤标志物：CEA6.81ng/ml（↑），前列腺特异性抗原6.ng/ml（↑），铁蛋白.67ng/ml（↑），细胞角蛋白19片段6.38ng/ml（↑）。
免疫全项+风湿抗体：CRP14.60mg/dl（↑），IgE.00IU/ml（↑），ANA阳性，余（-）。
感染相关指标：PCT1.24ng/ml（↑）；嗜肺军团菌：IgM抗体可疑；IgM抗体阴性。肺炎支原体、衣原体抗体：阴性。
治疗经过给予高流量吸氧、莫西沙星0.4gqd抗感染治疗、氨溴索化痰、多索茶碱平喘、雾化。仍有发热，Tmax38.7℃，谵妄状态，躁动明显。患者体温变化情况见图2。图2患者体温变化情况
10月29日行气管镜检查+mNGS，BALF细菌培养：表皮葡萄球菌；GM试验阴性；X-pert阴性。患者BALF和肺组织mNGS均检出鹦鹉热衣原体（图3，图4）。图3肺泡灌洗液mNGS结果图4肺组织mNGS结果10月31日，在原给药基础上给予患者多西环素mgq12h。
患者神志、消化道症状、呼吸道症状均逐渐好转，后出院（图5，图6）。
图5患者病情变化情况图6患者胸部CT变化情况鹦鹉热衣原体流行病学有研究表明鹦鹉热衣原体肺炎占CAP的1%，但确切的发病率很难确定，因为缺乏常规有效的确诊检查。
专性细胞内寄生物，寄生于鹦鹉和其他禽类（如鸡、鸭、火鸡、鸽、孔雀、雀类）的组织、血液和粪便中，与上述禽类接触或吸入鸟粪可发病。在急性发病期，亦偶可通过呼吸道引起人与人之间的传播。
本病绝大多数为散发，人感染后持续带病原体可达10年之久。
潜伏期为5～14天，长者可达39天，发病多隐匿。
病理改变病原体被吸入后，经血行到达肝、脾的单核-巨噬细胞中繁殖，再经血行播散至肺或其他器官。肺内病变常开始于肺门，周围有炎症反应并向周围扩散，引起小叶性和间质性肺炎，尤以肺叶或肺段的下垂部位明显。细支气管及支气管上皮引起脱屑和坏死，肺泡中有炎症细胞和水肿液渗出，伴少量出血。严重者可有肺组织坏死和肺门淋巴结肿大，有时产生胸膜炎反应。肝脏可出现局部坏死，脾可肿大，心、肾、神经系统以及消化道均可受累产生病变。临床特征呼吸道症状：发热，干咳，且咳嗽通常发生较晚；少部分患者可有呼吸困难、胸痛、咯血，也有患者没有呼吸道症状。全身症状：可有寒战、盗汗、乏力、肌痛、关节痛，可有鼻出血或斑疹。消化道症状：可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，部分患者可有很严重的腹泻症状。神经系统症状：剧烈头痛多见，可有嗜睡、谵妄、木僵、抽搐等精神症状。体格检查：大多数患者可及肺部啰音，重者可有肺实变体征，约10%的患者可出现肝脾肿大。实验室检查：WBC通常正常，偶有增多。ESR、CRP通常升高。半数患者可有肝酶异常，低钠血症常见，血清肌酐可轻度升高。多系统并发症（少见，但出现可较严重）肾：轻微肾损伤可有尿蛋白、少尿，重症患者有急性肾小管坏死。血液系统：可有冷凝集素效价增高，但一般不发生溶血；少见血小板减少，全血细胞减少。肝脏：黄疸型肝炎。神经系统：神经症状，脑炎，颅高压。肌肉骨骼：骨骼肌反应性关节炎虽然罕见，但已有报道。发病时间可能在首次出现鹦鹉热症状后1周或更长时间。可出现移行性小、大关节关节炎、对称性多关节炎、反应性关节炎。皮肤：最常见的是结节性红斑，但多形性红斑、红斑边缘、“Horder点”和脂膜炎也有报道。慢性滤泡性结膜炎。心脏：心内膜炎，心肌炎，心包炎。影像学征象两肺浸润灶，从肺门向外放射，病灶可融合呈叶段分布，下叶较多，有1/4的患者可呈多叶性改变。肺浸润影可呈结节状且周围有磨玻璃影。常有弥漫性支气管肺炎或间质性肺炎表现。有时可见粟粒样或明显实变阴影。胸腔积液相对少见。治疗首选四环素类，包括多西环素、米诺环素。
若存在四环素类禁忌，次选大环内酯类，包括红霉素、阿奇霉素。
氯霉素和利福平也被用于成功治疗鹦鹉热，但两种药物治疗后均有复发。
喹诺酮类也有效，但疗效远不如四环素和大环内酯类，也曾有喹诺酮类治疗失败的鹦鹉热病例报告。喹诺酮类药物在这种感染中的作用需要进一步评估。
疗程：10～14天。案例案例岁女性，“间断发热伴喘息6天”入院，体温39℃。伴流涕、咽痛、全身酸痛、乏力，恶心、呕吐，偶咳嗽咳痰，予头孢克肟、莫西沙星、他唑仙等药物抗感染，地塞米松、布洛芬退热等治疗，患者仍间断发热，下午为著，Tmax41℃。WBC10.59×/L；PaO.60mmHg；尿潜血(++）（↑），尿白蛋白(++）（↑）；降钙素原（定量）10.31ng/ml（↑）；CRP21.80mg/dl（↑）；肝功能异常。患者胸部CT见图7。图7患者胸部CT
曾于年10月至年5月在海口时接触过鹦鹉，10年前家中养过1只八哥；邻居家阳台上养鸟。NGS回报：鹦鹉热衣原体（序列数）。患者治疗及病情变化情况见图8。图8患者治疗及病情变化情况
案例2患者，男，62岁，主因“发热寒战12天”入院。
WBC5.19×/L，尿潜血（+），尿蛋白（+），CRP15.6mg/dl。年12月8日胸部CT见图9。图9患者胸部CT（-12-08）年12月12日，血氧下降明显，PaOmmHg，复查胸部CT（图10）。
图10患者复查胸部CT（-12-12）
12月16日mNGS检查结果提示鹦鹉热衣原体（序列数）。
患者治疗方案及体温变化情况见图11。
图11患者治疗及体温变化情况案例3患者，男性，66岁，主诉“发热1周”；Tmax39.7℃。外院先后予头孢类抗生素治疗3天，莫西沙星治疗5天，仍间断发热。WBC5.92×/L，尿潜血（+），尿蛋白（+），CRP13.3mg/dl。嗜肺军团菌IgG抗体可疑阳性，肝功能异常。患者10月2日和10月12日胸部CT见图12和图13。图12患者胸部CT（10-02）图13患者胸部CT（10-12）20天前有鸽子接触史。
气管镜病理考虑机化性肺炎。
mNGS回报：鹦鹉热衣原体（序列数）。
治疗：甲泼尼龙+莫西沙星+米诺环素（10天）。
案例4患者，男，56岁，“畏寒、发热、伴咳嗽咳痰3天”，Tmax40℃。菜市场活禽接触史。患者胸部CT变化见图14图14患者胸部CT案例5患者，女，51岁，“言语错乱伴双上肢不自主抖动4天”，Tmax40℃。
20天前死鹅接触史。
脑脊液/血NGS回报鹦鹉热衣原体。
患者胸部CT见图15。
图15患者胸部CT治疗体会鹦鹉热衣原体感染的临床症状表现变异较大，缺乏特异性。患者感染症状从轻度到重度均有可能。可能误诊为病毒性疾病、脑膜炎或肠胃炎，尤其在没有怀疑或缺乏鸟接触史时。WBC不高、合并肺外症状或损伤，β-内酰胺抗菌素无效等临床表现有助于诊断的成立，但是不具特异性。鉴别诊断多：需要与其他病原体所致肺炎鉴别，首先是非典型病原体：支原体、肺炎衣原体和军团菌肺炎（重症肺炎）。其他常见细菌性与病毒性肺炎的鉴别。对鹦鹉热衣原体的诊断，常规检查手段较困难，细胞培养要求高、难度大，血清学试验早期诊断价值低，适合回顾性诊断。mNGS是近年来出现的新的病原检测技术，相较于传统诊断方法，具有覆盖广、灵敏性高，时效快等优势，尤其对鹦鹉热衣原体等常规检测手段难以明确的病原体，mNGS能够及时给出明确的诊断依据，是传统检测手段的有力补充。点评专家（詹庆元教授）该病例是一个典型的具有糖尿病基础疾病的老年患者的社区获得性肺炎的案例，肺部影像学提示双肺实变，病情进展快。结合患者伴有消化道症状，临床医生首先考虑军团菌肺炎可能，但实验室检查并不支持，并且莫西沙星抗感染效果不佳，之后使用mNGS检测技术，确定病原为鹦鹉热衣原体，更换抗生素后效果非常好，最后治愈出院。鹦鹉热和军团菌肺炎在临床上难以分辨。mNGS技术可以更快速确定致病原，为两者的鉴别诊断提供了新方法。值得一提的是，该病例同时送检肺泡灌洗液和肺穿刺组织双样本，均检出鹦鹉热衣原体，为病原确诊提供了更加有力的证据，这个做法给了临床医生很好的启发。鹦鹉热衣原体肺炎有时需与腺病毒肺炎进行鉴别。讲者介绍任毅 教授医院呼吸与危重症医学科副主任医师
从事呼吸与危重症医学专业多年，临床经验丰富，发表多篇专业论文
第八批赴鄂医疗队队员，医院重症感染病区作为经治组组长，负责新冠肺炎患者的诊治工作
参与病区重症抢救室的建设、有创无创呼吸机等的培训讲解，成为整个病房抢救组成员，是整个医疗队患者胸部影像学评价的最后一关
点评专家詹庆元 教授医院呼吸与危重症医学科四部与五部主任
北京协和医学院及首都医科大学博士研究生导师
中国医师协会内科医师分会副会长
中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会主任委员
中国医师协会重症医师专业委员会常委
中国医师协会体外生命支持专业委员会常委
中国心胸血管麻醉学会体外生命支持专业委员会副主任委员
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