病例分享探界达人秀百选青医病例挑战
编者按
由百济神州和学习联盟共同举办的探界达人秀-百选青医病例挑战赛已正式启动。赛事一触即发！年7月30日，为您带来初赛第八场的精彩对决。今日展示初赛第八场医院张学冲主治医师的病例，文末附投票入口，欢迎您投出宝贵的一票。肾癌典型病例分享
基本情况
一般资料：芦xx，男，74岁主诉：体检发现右肾占位3天现病史：3天前，患者查体泌尿系彩超（.02.25）：右肾上部实性低回声块；无血尿、无发热、无腹痛等不适；门诊查胸部及腹部CT示：右肾占位，双肺转移；门诊以“1.右肾占位，2.肺转移3.高血压”收入院辅助检查
胸部CT＋泌尿系CTU检查(-02-29)：胸部CT＋泌尿系CTU检查(-02-29)诊断意见:1、右肾占位,考虑Ca，请结合临床及病理2、左肾囊肿，前列腺体积增大3、双肺多发结节,转移？4、右侧髂血管区结节，建议随诊5、左肺门淋巴结肿大血生化检查（-02-29）：
经CT引导下右肺结节穿刺术（-03-02）
病理报告（-03-02）示：
（右肺穿刺活检)非小细胞癌,免疫组化提示肾脏来源，考虑为透明细胞肾细胞癌，请结合临床
免疫组化结果:
AE1/AE3(CK)(-),EMA(+),TTF-1(-),CK7(-),P40(-),CD10*(部分+),PAX8(+),Vimentin(+),CA9(+),RCC(-),TFE-3(-),S-(-),Ki-67(10%+)
全身肿瘤断层成像PET-CT(-03-06):
1、右肾上极不规则软组织肿块代谢活跃，符合肾恶性肿瘤，建议结合病理；双肺多发高密度及软组织密度结节部分代谢活跃，考虑转移；纵膈(4R区)及双肺门淋巴结代谢较活跃,腹膜后多个淋巴结影代谢未见异常,多考虑炎性淋巴结,转移不除外,建议随诊观察
2、双侧基底节区腔梗;双侧筛窦及双侧上颌窦炎;双颈Ⅱ区小淋巴结代谢稍活跃,考虑炎性淋巴结
3、双肺下叶斑片状及条索状高密度影代谢未见异常,考虑炎症;双侧胸膜局部稍增厚代谢未见异常;冠状动脉钙化灶
初步诊断：
右肾透明细胞癌T1bN0M1，肿瘤大小34mm*16.2mm双肺透明细胞癌分层IMDC：低危治疗方案
与患者家属充分沟通病情，患者目前晚期肾癌，给予对症支持治疗为主，建议给予肾癌靶向药应用，定期复查治疗方案：肾癌靶向药物支持治疗
治疗药物：培唑帕尼mg,qd，po
开始药物治疗时间：年3月5日
治疗经过
靶向治疗第一次复查及疗效评估（用药2周期）：.05.12第一次复查CT:
.05.12第一次复查:血常规无异常，尿常规、肝肾功、电解质如下：
靶向治疗第二次复查及疗效评估（用药第5周期）
.08.16第二次复查CT：
.08.17第二次复查:血常规无明显异常，尿常规、肝肾功、电解质如下：
靶向治疗第三次复查及疗效评估（用药第8周期）
.11.30第三次复查:血常规无明显异常，尿常规、肝肾功、电解质如下：
.11.30第三次复查CT：
CT提示：双肺多发转移，较前增大
诊断
右肾透明细胞癌T1bN0M1，肿瘤大小62mm*55mm双肺透明细胞癌分层IMDC：高危（三项危险因素）-Karnofsky身体状态＜80%-从诊断到治疗时间＜12个月-血红蛋白89g/L＜实验室参考值下限治疗方案
与家属沟通后，结合指南及患者经济情况，治疗方案改为：
安罗替尼，12mg，qd，服用2周停用1周替雷利珠单抗mg，每三周一次并给予补充白蛋白治疗方案开始时间：年1月15日指南依据
CSCO指南：推荐PD-1单抗单药或联合靶向治疗用于转移性或不可切除ccRCC的一线治疗
CSCO肾癌诊疗指南：转移性或不可切除性透明细胞型肾细胞癌的一线治疗策略（高危）
NCCNV2指南2：
NCCN指南：推荐免疫联合方案用于晚期肾癌的一线治疗
理论依据
各部位肿瘤中检测到的突变率与与PD-1/L1抑制剂治疗的ORR情况：
Oral（abstract）:KEYNOTE-数据更新
KEYNOTE-：Pembrolizumab+阿昔替尼vs舒尼替尼治疗晚期初治/复发性RCC的随机，开放，III期临床研究
Poster:KEYNOTE-I期临床试验，5年随访结果，显示出持续抗肿瘤活性，73.1%的患者仍然存活
Poster:KEYNOTE-I期临床试验，5年随访结果，显示出持续抗肿瘤活性，没有新的安全性问题
38例(73.1%)出现3/4级不良反应。最常见的不良反应是腹泻(84.6%)、乏力(80.8%)、高血压(53.8%)、咳嗽(48.1%)和发音困难(48.1%)联合治疗没有出现新的不良反应RATIONALE：替雷利珠单抗治疗晚期实体瘤(肾癌)的IA/IB期研究
RATIONALE：替雷利珠单抗用于晚期肾癌二线治疗ORR高达31.3%，且不受PD-L1表达状态影响
替雷利珠单抗用于晚期肾癌二线治疗疗效优异相比其他PD-1单抗ORR更高*
替雷利珠单抗用于晚期肾癌二线治疗安全性和耐受性良好
替雷利珠单抗大部分AE为1-2级，最常见的AE为疲劳、恶心和食欲下降相比其他PD-1单抗3/4级TRAE及AE停药率更低*影像学评估：
回顾.10月-年6月患者白蛋白的变化：
基础检查、实验室检查、疗效评估、不良反应管理（免疫相关性）治疗回顾：
总结
中国肾癌发病率逐年递增，确诊时约30%患者已发生转移，生存结局差；在本例患者中，免疫检查点抑制剂为肾癌治疗带来突破，提高缓解率，延长了患者生存期免疫检查点抑制剂用于晚期肾癌患者二线治疗的疗效与安全性良好在本例患者中，免疫检查点抑制剂在肾脏透明细胞癌治疗中不良反应（蛋白尿）弱在线投票
投票时间：7月25日0：00—7月26日0：00
编辑：王靖
审核：李军
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