作者简介：

樊彧丰，硕士研究生，就职于医院牙体牙髓科---医师；

主攻方向：显微根管治疗，显微根尖手术。

病人基本情况：

患者基本情况：白某，女，26岁；

主诉：左上后牙在咬物不适半月余

现病史：患者自诉左上后牙一月前在外院行根管治疗术，随后出现牙齿酸痛，后同初诊大夫协商取出根管内充填物，近半月出现咬物不适等症状，症状未缓解，来我科求诊；

既往史：一月前牙科治疗史，体健，否认药物过敏史；

查：27牙合面见多边形白色充填物，叩诊（++），未见明显松动，口内根尖粘膜未见明显异常，扪诊无不适，双侧上颌窦扪诊，右侧轻度压痛；

CBCT示:

1.腭侧根尖三分之一见高密度影

2.未见MB2影像及根充影像

3.MB/DB/P三根牙周膜明显增宽

4.MB弯曲度较大

5.左侧上颌窦粘膜增厚，未见明显积液

诊断：1.27慢性根尖周炎

2.左侧上颌窦炎（待查）

p根尖见高密度影

根尖牙周膜增宽

MB弯曲角度较大

MBDBP牙周膜增宽

治疗方案：

1、请耳鼻喉科会诊，建议进行上颌窦炎治疗

2、显微镜下行27根管再治疗，MTA进行根尖修补，失败则对因治疗；

处置：27橡皮障显微镜下，去除原暂封物，见MB、DB根管内大量渗出，次氯酸钠浸泡，X锉探查根管，探及根尖狭窄破坏，超声荡洗，腭根见牙胶残渣荡出，测MB、DB、P分别为18.0、18.0、20.0mm，HyflexGPF引导锉建立通道，预弯hyflexCM，扩至#，超声荡洗直至清亮液，清洁刷清洁根管，试尖，封氢氧化钙，氧化锌暂封。

医嘱：不适随诊，勿用患侧咬物。

27试尖片

HyflexGPF

hyflexcm锉

第一次复诊：

主诉：经过上次治疗情况好转，

查体：27原封存，叩诊（±），双侧上颌窦扪诊无不适，

处置：27显微镜橡皮障下，去除原暂封物，见根管内无明显渗出，次氯酸钠浸泡，进行超声荡洗，直至清亮液，清洁刷清洁根管，封CHX调拌氢氧化钙，氧化锌暂封。

医嘱：不适随诊，勿用患侧咬物。

第二次复诊：

主诉：上次治疗后情况好转

查体：27原封存，叩诊（—），双侧上颌窦扪诊无不适，

处置：27显微镜橡皮障下，去除原暂封物，见MB、DB、P未见渗出液，次氯酸钠进行超声荡洗，清洁刷清洁根管，拭干根管，牙胶尖暂时封闭MB及DB，使用螺旋充填器以及改良镍钛侧方加压器，先行P根MTA根尖修补术，置入MTA6mm，封湿棉球，氧化锌暂封。

P行MTA根尖修补后x线片

第三次复诊：

主诉：上次治疗后情况好转

查体：27原封存，叩诊（—），双侧上颌窦扪诊无不适，

处置：27显微镜橡皮障下，去除原暂封物，见MB、DB未见渗出液，次氯酸钠进行超声荡洗，清洁刷清洁根管，拭干根管，牙胶尖暂时封闭MB，使用螺旋充填器以及改良镍钛侧方加压器，先行DB根MTA根尖修补术，置入MTA6mm，封湿棉球，氧化锌暂封。

医嘱：勿用患侧咬物，不适随诊。

DB行MTA根尖修补术后x线片

第四次复诊：

主诉：上次治疗后情况好转

查体：27原封存，叩诊（—），双侧上颌窦扪诊无不适，

处置：27橡皮障下，去除原暂封物，MB未见渗出液，次氯酸钠进行超声荡洗，清洁刷清洁根管，拭干根管，使用螺旋充填器以及改良镍钛侧方加压器，行MB根MTA根尖修补术，置入MTA6mm，封湿棉球，氧化锌暂封。

医嘱：勿用患侧咬物，不适随诊。

MB行MTA根尖修补术后x线片

第五次复诊：

主诉：上次治疗后情况好转

查体：27原封存，叩诊（—），双侧上颌窦扪诊无不适，

处置：27橡皮障下，去除原暂封物，酸蚀，冲洗干燥，涂布可乐丽粘接剂，置入桩树脂以及康特1.1mm纤维桩两支，光照，超声波树脂充填牙冠部，光照，调合抛光。

医嘱：勿用患侧咬物，不适随诊。

纤维桩树脂修复后口内照片

第六次复诊：

主诉：上次治疗后情况好转

查体：27原充填物存，叩诊（—），双侧上颌窦扪诊无不适，

处置：27使用金霸王嵌体套装行半包绕式嵌体预备，超声修整预备体，椅旁CAD扫描设计，CAM切割义获嘉锂瓷，橡皮障下超声震荡就位，variolink粘接，抛光，x线检查未见粘接剂渗入龈外展隙。

医嘱：勿用患侧咬物，不适随诊。

27预备前

27预备后

27预备前咬合

27预备后咬合

预备前后咬合

27粘接中口内照片

27嵌体照片

27粘接后口内照片

27粘接后x线照片

三个月复查：

主诉：上次治疗后无不适

查体：27嵌体完整，未见26、27间有食物残渣，未见明显的高点及松动度，未探及嵌体边缘线，叩诊（-），根尖粘膜扪诊无不适，

CT示：27各根内高密度影密实，牙周膜恢复正常，未见其余明显异常

医嘱：半年后复查，不适随诊

27复查咬合照片

27复查口内照片

27复查CT颊舌向截图

27复查CT根尖三分之一横断面截图

27复查CT近远中向截图

讨论：

1.医患沟通：此患者存在医疗纠纷问题，患者口中整理材料，分析如下：从初诊医生角度看，主要问题存在于以下几方面：1.没有妥善解决患者最初牙疼的主诉；2.治疗过程中，在根管充填的适应症掌握有误差；3.治疗过程中根充后出现咬物不适等症状时，对于症状出现的原因并没有进行分析，盲目将根充物去除；4.对于橡皮障使用不熟练，甚至在根管预备的过程中忽略橡皮障的使用，造成患者体验较差；

2.传统MTA输送器与改良器械的对比：传统MTA输送器负载材料较多，一方面考虑到，本例患者由于牙位靠后，根管狭窄无法将其负载材料全部压实，另一方面根管内径较小，不能将传统MTA输送器置入指定位置，术者团队将常用口内镍钛侧方加压器以及螺旋充填器，进行改良功能的重新组合，使技术难点得以攻破；

改良后输送器械

传统MTA输送器械

3．特殊情况处理：1.考虑到患者是空姐，空中与地面压力不同故采用逐个根管行MTA根尖修补，让其在工作环境中体验是否有异常，防止出现肿胀不适，看似拉长治疗周期，实则考虑不同情况下不同处理；2.患者出现叩痛而根管内无明显渗出，感染可能来源于难治性细菌感染，故引入氯己定溶液调拌氢氧化钙进行封药处理；3.在对于无法使用传统MTA输送器的病例，术者团队对口内常用器械进行功能重组，解决问题；

4.启示：对于根管治疗来看，橡皮障和次氯酸钠使用必须常规化，医师对于根管工作长度的把控精准化，只有操作规范，才能得到双方满意的疗效。

晓牙网简介

北京牙视界网络信息有限公司成立于年5月，旗下平台为晓牙网（

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