病例分享ldquo四肢迟缓性轻瘫r
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点评嘉宾
徐万鹏教授
中国医科大学
医院
主持嘉宾
郭桂荧医师
中国医科大学
医院
分享嘉宾
薛维爽医师
中国医科大学
医院
病情简介
患者，男，54岁，以“四肢无力3天”为主诉入院。
现病史：
患者于3天前无明显诱因出现四肢无力，主要表现为走路困难、持物乏力，发病2小时后出现四肢麻木，伴蚁走感、自觉发音略含糊，偶有饮水呛咳，于外院就诊行颅脑CT示脑内多发腔隙性脑梗死、软化灶，对症治疗后上述症状逐渐加重，现为求进一步诊治入我院。患者病来无发热，无头痛，无意识障碍，无恶心、呕吐，无视物不清，无视物成双，无耳鸣。精神状态可，饮食可、睡眠差，二便正常，近期体重无明显减轻。
既往史：
高血压20余年、糖尿病7年余，冠心病、PCI术后7年余，前列腺肥大7年余。否认肝炎结核病史。
个人史：
否认吸烟史。否认饮酒史。
家族史：
无特殊。
查体
神志清楚，查体合作，发音略欠清。双瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，水平眼震，双侧额纹以及鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。颈强阴性。左上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅳ级，右上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅳ级。四肢肌张力正常。BCR（L：+，R：+），PSR（L：+，R：+），ASR（L：+，R：+）。Hoffmman（-，-），Babinski征（L：+，R：+）。痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、振动觉查体未见确切异常。指鼻试验双侧稳准。跟膝胫试验双侧稳准。
辅助检查
颅脑CT平扫（-02-11，外院）：
脑内多发腔隙性脑梗死、软化灶。
胸部DR正侧位（-02-12，外院）：
两肺纹理增强。
心超声（-02-12，外院）：
主动脉硬化，主动脉瓣钙化；主动脉瓣返流（微量）；左室舒张功能减低；静息状态下左室整体收缩功能正常。
颈部血管超声（-02-12，外院）：
双侧颈动脉内--中膜不均匀性增厚；双侧颈动脉多发斑块；右侧椎动脉颈段斑块。
颈椎CT平扫（-02-12，外院）：
颈椎骨质增生；C4-5、C5-6椎间盘膨出；项韧带钙化。
血常规：
白细胞计数10.40*10~9/L，
粒细胞计数7.77*10~9/L。
凝血、肝肾功、离子：
无明显异常。
血糖：
葡萄糖测定(空腹)8.10mmol/L。
血浆糖化血红蛋白测定：
6.20%。
粪便隐血试验：
阳性。
血脂分析：
血清高密度脂蛋白胆固醇测定HDL-C0.82mmol/L。
尿常规：
蛋白质微量，潜血2+，葡萄糖3+。
有发烧吗？
病前是否有呼吸道或者消化道感染史？
有没有尿潴留？
做没做腰穿？
抛砖引玉，让我们继续看下面的病例。
初步诊断
四肢无力原因待查
高血压3级（很高危）
2型糖尿病
冠心病
PCI术后
陈旧性脑梗死
前列腺肥大
患者入院后予以患者预约肌电图、颈椎MRI、头MRI检查等相关检查。患者入院后第2天清晨（发病后第5天），吞咽困难及饮水呛咳症状较前加重，并出现视物成双，查体：神志清楚，查体合作，发音略不清。双瞳孔等大正圆，d≈3.0mm，光反应灵敏，双眼向各方向运动充分，水平、垂直眼震，双侧额纹及鼻唇沟对称，悬雍垂偏右，咽反射消失。四肢肌力III级。BCR（L：++，R：++），TCR（L：++，R：++），PSR（L：++，R：++），ASR（L：++，R：++），Babinski征（L：+，R：+）。
辅助检查
-02-14颅脑MR平扫＋增强（我院）：
脑干、双侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心可见多发斑点片状长T2信号影，FLAIR部分呈高信号，部分呈内低外高信号，小脑未见异常信号影，形态结构未见异常，脑室系统等大对称，脑沟池裂无明显增宽，中线结构居中。增强扫描未见异常强化。双侧筛窦、蝶窦、左侧上颌窦粘膜增厚，鼻中隔偏曲，双侧下鼻甲肥大。
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-02-14DWI（我院）：
脑干见斑片状弥散受限高信号。
-02-19头颈部动脉CTA（我院）：
头颈部动脉粥样硬化改变。右侧椎动脉颅内段纤细，基底动脉局部管腔重度狭窄。
确定诊断
脑梗死（急性期）
高血压3级（很高危）
2型糖尿病
冠心病
PCI术后
陈旧性脑梗死
前列腺肥大
总结
延髓内侧梗死（medialmedullaryinfarction，MMI）是指一种缺血性脑血管病，主要发生在延髓内侧，MMI较少见，其大约占延髓梗死病例的25％，在整个椎-基底动脉系统梗死中所占比例1％，双侧延髓内侧梗死则更为罕见，影像学可表现为典型的Y型梗死。
延髓内侧梗死最早是由Spiller于年报道，延髓内侧梗死临床大致分4型：
(1)经典Dejerine综合征，病灶对侧轻偏瘫、深感觉障碍和同侧舌瘫三联征；
(2)单纯轻偏瘫；
(3)感觉运动性脑卒中：对侧轻偏瘫、对侧深感觉减退、无舌瘫；
(4)双侧延髓内侧梗死综合征：四肢轻瘫、双侧深感觉障碍、发音困难及构音障碍。
临床上对于表现为急性进展性四肢瘫痪、构音障碍、伸舌不能、感觉障碍且早期出现呼吸衰竭者需考虑本病可能，应尽早行头部核磁以确定病变部位，必要时气管插管及呼吸机辅助呼吸挽救生命。
本例患者病史明确，但入院时查体四肢迟缓性瘫，定位及定性存在一定的疑惑性，随着患者病情进展，临床症状及查体逐渐典型。因此，临床中如遇到患者出现急性四肢迟缓性瘫痪，应注意延髓梗死的鉴别诊断，防止漏诊误诊。
徐万鹏教授总结点评
这个病例相对简单，就是我门诊首诊的。门诊简单查体，患者以四肢弛缓性轻瘫为主，伴轻度发音吞咽障碍，主要疑点是双侧病理征。我当时考虑以GBS可能性最大，但脑血管病也不能完全除外。入院后完善检查最终确诊为延髓梗死。结合文献复习，延髓双侧梗死可出现弛缓性瘫痪，需与GBS等疾病鉴别。希望这点能引起大家的重视。
病例分析及讨论
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