活人发霉席卷印度致死率远超新冠
年春，新冠病毒再次攻陷印度，这次不单新冠病毒这么简单——毛霉菌在新冠患者中出现了！5月20日，印度卫生部要求各邦根据《流行病法》宣布毛霉菌病为应通报的法定流行病，并呼吁所有医疗机构按照政府规程筛查、诊断和治疗毛霉菌病。如同风暴一样，这种罕见真菌快速席卷了整个印度。
新冠疫情之前，全世界范围内，毛霉菌病极其罕见，美国和西欧国家平均两年才会出现一例。印度算是多的，但每年也只有50例左右。6月4日，据《印度快报》报道，据不完全统计，印度毛霉菌病病例超过2万例，已有10多个地区将毛霉菌病列为流行病，发病率是全球平均水平80倍。
毛霉菌到底为何方神圣？为何能让印度卫生专家称为“流行病中的流行病”？
正常情况下，毛霉菌为腐物寄生菌，广泛存在于自然界，如陈旧的面包、馒头，腐烂的水果和蔬菜表面，污物粪便等，有时也存在于室尘中，偶亦为健康人呼吸道及消化道寄生菌。毛霉菌可通过空气、尘埃和饮食散播。
毛霉菌属于真菌，通常所讲的“毛霉”并不是指单一的一种真菌，而指的是一大类真菌。并不是所有的毛霉菌都是致病菌，“毛霉”中还存在一些对人类有益的真菌,比如、腐乳毛霉、总状毛霉等，因为它们能糖化淀粉并能生成少量乙醇和蛋白酶，有分解大豆蛋白的能力，所以我国多用来做豆腐乳、豆豉，这样一讲是不是感觉亲切许多。
常见的毛霉致病菌包括毛霉科的根霉属、毛霉属和犁头霉属。其中，根霉属是最常引起人类毛霉菌病的病原体。在根霉属中的米根霉、小孢根霉、伞枝横梗霉等是最为明确和最为常见的毛霉感染菌株。
毛霉菌病（mucormycosis）就是由这类毛霉菌引起的一类条件致病性真菌病，是一种极为罕见的严重真菌感染。因为患处会变黑或变色，因此也被称为“黑真菌症”（BlackFungus）。毛霉菌通过鼻腔和呼吸道进入人体，可侵入上颌窦和眼眶，引起坏死性炎症和肉芽肿；也可经血流侵人脑部，引起脑膜炎；还可扩散至肺、胃肠道等。本病发病急，病情进展快，诊断困难，死亡率高。主要发生于抵抗力低下的患者,如糖尿病控制不良者,尤其出现酮症酸中毒者更易发生,此外还见于血液病、肿瘤患者，器官移植后接受免疫抑制剂治疗者和极度营养不良等。首例毛霉菌病是由Kurchenmeister于年报道的肺癌患者合并毛霉菌感染。
据印度卫生部长在6月28日发布会上公布的数据，毛霉菌感染病例的致死率已远远超过了新冠肺炎。
有专家表示，本次毛霉菌病能够快速席卷印度，主要因素可能有三：第一，新型冠状病毒引起人体免疫失调；第二，在治疗新冠过程中，患者大量使用广谱抗生素和皮质类固醇，导致免疫系统受到抑制，患者免疫力下降；第三，印度为第二糖尿病大国，糖尿病血糖控制不佳，加上治疗新冠的类固醇药物会提高血糖水平，中性粒细胞趋化和吞噬入侵真菌的能力受损；长期高血糖，又会引起糖尿病酮症酸中毒，而酸性环境恰恰降低了铁转铁蛋白的结合，增加游离铁浓度，提高真菌增殖的条件，并且菌体内的酮还原酶能使毛霉菌在新陈代谢过程中利用宿主体内的酮体，从而增加了宿主对真菌的易感性。印度卫生部长瓦尔丹也表示在感染病例中，64%的患者患有糖尿病，53%的患者一直在服用类固醇药物。
《柳叶刀》一例毛霉菌病病例分享
年8月4日，《柳叶刀》报告了一例新冠肺炎合并糖尿病继发毛霉菌感染的病例。44岁男性患者，主诉左眼视力下降，10天前感染了重度新冠肺炎，开始输氧，静脉注射抗生素和糖皮质激素。2天前左眼下方出现了一个黑色斑块，一直延伸至面部左侧，直到与口腔齐平，看起来像是“发霉”了一样。（如图A）患者有糖尿病史，无恶性肿瘤史。
图：新冠肺炎继发毛霉菌病
(A)患者面部左侧照片显示大面积的真菌病变。(B)乳酸酚棉蓝染色显示蓝色菌丝提示有根霉菌属。(C)T2信号增强提示左侧眶区软组织有弥漫性炎症改变——涉及前间隔(左上绿色箭头)、后间隔(红色箭头)、内侧和外侧间隔，伴有眼眶脂肪滞留(右下绿色箭头)。(D)左侧面部出现不均匀性增强的软组织炎症改变，包括上颌前区、颊脂垫和颞下窝(箭头所示)。
患者查体：
体温：37℃，脉搏：84次/min，血压：/82mmHg，呼吸频率：16次/min；脉搏血氧饱和度：96%。患者有突眼、眼肌麻痹和左眼结膜水肿；右眼的最佳矫正视力是20/20，左眼视力丧失。
实验室检查：
随机血糖浓度为mg/dL(正常或以下)，糖化血红蛋白A1c为9.8%(正常4–5.6)，血液酸碱度pH为7.4(正常7.35–7.45)，血清碳酸氢盐浓度为24mEq/L(正常23–30)，轻度中性粒细胞减少症(每μL个中性粒细胞；正常–)。
取鼻部受损部位刮取物进行氢氧化钾湿片检查，结果显示出宽大、少隔膜的菌丝，乳酸酚棉蓝染色也显示蓝色菌丝，提示有根霉菌属(图B)。
MRI显示双侧中、下鼻甲没有黑鼻甲征的特点(图C)。非增强软组织连续延伸到左中部和筛窦细胞，可以明显看到基底前区筛状板有一个缺口(图C)。T2信号增强提示左侧眼眶区的软组织——包括隔前、隔后、以及伴有眼眶脂肪滞留的内、外隔有弥漫性炎症(图C)。左侧面部包括上颌前区、颊脂垫和颞下窝呈现不均匀增强的软组织炎症改变(图D)。
结合影像学显示与实验室检查结果该患者被诊断为毛霉菌病。每天5mg/kg，静脉注射两性霉素B，同时注射胰岛素进行降糖治疗。又在全身麻醉下进行了大面积的清创术、左侧上颌骨全切除术和眼眶切除术。但是患者还是在6天后死亡。
毛霉菌病(标清)
两性霉素B是目前唯一能够治疗毛霉菌病的药物
新冠肺炎继发毛霉菌感染死亡率非常高，目前及时发现、抗真菌治疗和积极的外科清创术仍然是治疗的关键因素。尤其是近年来随着糖尿病发病率的逐年增高，糖尿病酮症酸中毒引起的严重毛霉菌感染已屡见不鲜，治疗难度大。所以早期发现糖尿病，积极控制血糖，是预防毛霉菌病的关键之一。
目前唯一能够治疗毛霉菌的药物是两性霉素B。由于毛霉菌入侵速度极快，最佳治疗期一般只有最初的几天。但是，早期症状往往最难被察觉，待被诊断时，病人往往已病入膏肓，两性霉素B也无济于事。
此外，毛霉菌病虽然有药可治但是印度当地患者却用不起。每瓶价格元左右，每天3-4瓶，一个疗程为20天，算下来，光是药物的费用就可能超过了元，如果毛霉菌入侵的组织多，还需要做清创手术，手术费用同样昂贵。这远远超出一般家庭的承受能力，医院宣布为毛霉菌患者免除一定的费用，但仍不能解燃眉之急，更糟糕的是两性霉素B一度处于短缺状态，这对于原本就因为疫情变得资源匮乏的印度来说更是雪上加霜。
印度并不是唯一一个报告毛霉菌的国家。根据路透社消息，尼泊尔、阿富汗、智利等新冠肆虐的国家，也纷纷出现这种恐怖骇然的罕见疾病。除了毛霉菌外，绿真菌、白真菌、黄真菌先后在新冠康复患者身上出现。毛霉菌只是冰山一角，印度所发生的景象，全世界都应高度警惕。
参考文献
AKC,ADSM,ADS,etal.MucormycosisafterCOVID-19inapatientwithdiabetes–ScienceDirect..
AksA,RsA,SrjB,etal.MucormycosisinCOVID-19:AsystematicreviewofcasesreportedworldwideandinIndia-ScienceDirect[J].DiabetesMetabolicSyndrome:ClinicalResearchReviews,.
来源：健康界
作者：刘雪丽
封面：图虫创意
